금융/약관, 보상 이야기

실손보험금 부지급 비급여확인하기

FCYSM 2023. 8. 10.

🏥💉치료목적으로 병원에서 진료를 받고, 치료를 받았습니다.

하지만 진료비 영수증과 진료비 세부내역서를 받아 실손보험금을
청구했더니 보험금을 일부만 지급하면서 이렇게 말합니다.

"진료비 세부내역서 상 실비에서 보상하지
않는 비급여 부분을 제외하고 지급하였습니다."

이럴때는 어떻게 대응해야 할까요?😶

실손보험금 부지급 비급여 확인하기

순서

1. 실비 보험금 부지급
2. 건강보험 심사평가원을 이용해보자
3. 간단한 주장으로 논리를 펴보자

1. 실비 보험금 부지급

🫨당연하게 나올 줄 알았던 보험금이 의아하게
지급되지 않아 당황스럽게 됬다면

그리고 그 이유가 약관에 적혀있어서 못준다는 대답이 아니라, "건강보험에서 혜택을 못받는 치료라서" 또는 그와 유사한 이유에 의해서 못받으면 왠지 찝찝합니다.

다음과 같은 방법으로 꼭 확인해보고 보험사에 어필해보세요.
보험금 지급도 결국 사람이 하는 행위이기 때문에 실수가 있다는 걸 간과해선 안됩니다.

우선 민간건강보험과 다르게 실손보험은 건강보험 대상 의료비 중에 공단부담금을 제외한
'본인부담금' 과 '비급여' 부분을 실제 손해본 한도 내에서 보장해주는 보험입니다. 그래서 줄여서 실손보험이라고도 부르고 실비라고고 부르죠.

이 비급여 부분의 치료의 세부내용이 보험금을 못 줄내용이다라는 겁니다.

아무쪼록 부지급 사유가 애매하니, 이 케이스의 핵심 포인트는 건강보험의 급여 적용을 받는 의약품인지 여부일테죠.
그리고 나서 적정한 의료행위였다면 보험사의 대답에 반박하는 주장을하면 되겠죠.

2. 건강보험 심사평가원을 이용해보자

🏢국내에서 사용되는 모든 의료행위의 국민건강보험처리가능여부를 결정하는 건강보험 심사평가원(이하 심평원)이라는 기관이 있습니다.

심평원에서는 여러 업무외에도 급여항목과 비급여항목을 항상 구분하고, 그 결과들을 공개자료로 사이트에 공개해놓고 있죠.

여기에서 매달 업데이트되는 엑셀파일의 리스트에서 내가 받은 치료방법(의약품)을 찾아보는 방법입니다🔍

✔️건강보험 대상 비급여 의약품 확인하는 방법

1. 건강보험심사평가원 검색
2. 심평원 홈페이지 하단의 '요양기관업무포털' 클릭
3. 메뉴 탭중 모니터링, 'DUR 대상의약품' 클릭
4. 좌측 '비급여 의약품' 클릭
5. 업로드 된 게시글 중 가장 상단의 링크로 들어가 액셀 다운로드
6. Ctrl + F 통해 찾기

먼저 인터넷 검색창에 건강보험심사평가원(이하 심평원)을 검색합니다.

그리고 심평원 홈페이지 하단으로 스크롤을 내려 요양기관업무포털을 들어갑니다
(검색창에 요양기관업무포털을 검색해도 무방합니다)

요양기관업무포털을 들어가면 상단 메뉴탭 중 '모니터링'이 보입니다.

모니터링 메뉴를 누르면 오른쪽 'DUR 대상 의약품'이 있습니다. 들어갑니다.

여러 안내정보 중 우리가 찾고자 하는 '비급여의약품' 탭을 누릅니다.

매달 업데이트 되는 품목 리스트 기준들 중 상단에 있는 최신글을 클릭합니다.

클릭 후 다운로드 파일을 다운받고 열어봅니다.

많은 의약품이 체계적으로 정리가 된 모습을 볼 수 있죠.

여기서 찾기기능(Ctrl + F)을 활용해 해당 의약품을 검색해보면 됩니다🔍
그리고 여기에서 검색이 된다면 건강보험에서 정한 급여행위라고 할 수 있습니다.

가장 빠른 방법이고, 생각보다 별로 귀찮지 않으니 추천드리는 방법입니다.🙂

Cf_심평원에 문의를 하고 답변을 받는 방법도 있습니다. 다만 시간이 좀 걸리고 상대적으로 번거로울 수 있습니다.

해당 서비스는 의료기관에서 부담한 진료비가 건강보험(의료급여) 대상에 해당되는지 여부를 확인해 주는 심평원의 권리구제 제도입니다.

건강보험심사평가원을 이용한 '진료비 확인 서비스'

심평원 진료비 확인 민원 서비스 (Click이동)

진료비 확인 < 조회·신청 < 건강보험심사평가원

진료비 확인 서비스란? 의료기관 등에서 부담한 진료비가 건강보험(의료급여) 대상에 해당되는지 여부를 확인해 주는 권리구제 제도입니다. 단, 법령에서 정하고 있는 자료보존기간(5년)이 지난

www.hira.or.kr

절차는 다음의 순서로 진행됩니다.

1. 진료비 확인요청
2. 해당 병,의원 자료요청
3. 자료분석 및 심사
4. 진료심사평가위원(회)자문,심의
5. 확인결과 안내
6. 환불금 지급

이 방법은 수일에서 길게는 몇주까지도 걸립니다.
그러므로 시간이 여유있을때 이용하는게 좋겠죠.

3. 간단한 주장으로 논리를 펴보자

어쨌든, 이렇게 확인했으니 우리의 논리를 주장하면 됩니다👨🏻‍⚖️

"해당 의약품 (또는 의료행위)는 심평원에서의 DUR대상의약품내
명확하게 '비급여의약품'으로 분류된 의약품으로 확인했습니다.

이는 건강보험에서 급여적용이 되는 의료비라는 뜻이고,
따라서 이번 보험금 미지급은 실수인 것 같으니 다시한번 확인바랍니다."

라고 정리할 수 있겠죠.

cf_관련글 더보기

https://fcysm.tistory.com/203

보험금 지급지연과 지연이자

설계사도, 소비자도 알아야 할 보험금. 보험금 지연이자와 관련된 내용입니다. 보험금 지급지연과 지연이자 1. 보험사고를 조사하겠다고? 2. 지연된 지급은 이자도 챙기자 1. 보험사고를 조사하

fcysm.tistory.com

https://fcysm.tistory.com/195

실손의료비 보험 시기별 약관 다운로드

실손의료비 보험 시기별 약관 다운로드 1. Intro 2. 실비 개정 히스토리 3. 약관 다운로드 1. Intro 오랫동안 필수보험으로 자리잡은 실손의료비보험(이하 '실비'). 다른 회사별로, 또 시기별로 다 다