설계사도, 소비자도 알아야 할 보험금.
보험금 지연이자와 관련된 내용입니다.
보험금 지급지연과 지연이자
1. 보험사고를 조사하겠다고?
2. 지연된 지급은 이자도 챙기자
1. 보험사고를 조사하겠다고?
별다른 건강의 이상 없이 40년을 살아온 김 씨.
어느 휴일 아침, 갑자기 허리의 통증이 시작됐고, 통증은 찜질을 수시로 해도 나아질 기미가 보이지 않았습니다.
보다 못한 아내의 권유로 근처 정형외과를 찾은 김 씨는 엑스레이 및 MRI검사 후 요추의 추간판 탈출증이라는 진단을 받게 되죠.
의사는 우리가 알고 있는 일명 퇴행성 디스크 질환이라면서 인간의 척추체는 16세 때부터 퇴화가 서서히 진행된다고 했죠.
자세가 안 좋아 어쩌다가 가끔 아픈 적은 있었지만, 파스를 붙이면 증상이 완화되었고, 병원을 찾을 정도는 아녔습니다.
김 씨는 움직이기 힘들 정도로 상태가 좋지 않았기에 바로 시술을 권유받았고, 이후 안정 치료가 필요하다는 의사의 소견에 따라 바로 입원 절차를 밟았습니다.
그리고 일주일의 집중치료와 디스크 성형술을 통해 허리의 상태는 많이 호전되었습니다.
그러나 디스크는 재발률이 높아 항상 조심하고, 운동을 꾸준히 해야 한다는 의사의 처방도 같이 내려졌습니다.
퇴원 후 한 달 뒤 김 씨는 몇 달 전 실손의료비 보험에 가입한 사실이 생각나 담당 설계사에게 방문을 요청했습니다.
진단서, 입퇴원확인서, 병원비 영수증, 세부 치료비 내역서 등을 준비하라는 설계사 말대로 서류를 준비했습니다.
보험금 청구를 하려는 김 씨에게 담당 설계사는 보험금은 약관에서 정의한 대로 3 영업일 이내 지급될 것이라고 답했습니다.
설계사의 말을 굳게 믿은 김 씨. 보험금 청구를 한지 마지막 3일째 날, 해당 보험사 심사 직원이라며 걸려온 전화 한 통.
보험은 사고조사가 필요하여, 보험금 지급은 확인 후 결정하겠다는 내용이었습니다.
2. 지연된 지급은 이자도 챙기자
보험회사는 고객이 보험금 구비서류를 준비하여 보험금을 청구하면 지급심사를 합니다.
손해보험사들은 실손의료비에 대한 청구가 많다 보니, 소액 심사와 고액 심사를 나눠서 처리하게 됩니다.
소액 심사는 보통 자회사에서 처리하는 보험회사와 손해사정 회사에 위탁하는 보험회사로 나뉘어서 최종 보험금 지급심사를 합니다.
손해보험사와는 달리 생명보험사들은 주로 고액의 심사 건들 이 많고 본사에서 주로 보험금 지급심사를 합니다.
처음으로 고객들이 보내온 기초서류, 예를 들어 병원의 의료비 영수증, 진단서, 의무기록 사본을 토대로 보험금 심사를 하고, 별도의 전문심사가 필요할 경우에는 법률전문가나 간호사, 의사에게 의학적 자문, 법률적 자문을 받기도 합니다.
심사를 토대로 보험금을 지급할 사유가 되면 보험금 지급은 보통 3일 이내에 이루어집니다.
그러나 사고의 확인이나 추가 서류요청, 조사가 필요한 건에 관해서는 보험금 지급 결정까지 시간이 다소 소요될 수 있죠.
그리고 보험약관에는 보험금 지급 기일에 관해 다음과 같은 내용이 명시되어 있습니다.
'서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고, 그 서류를 접수한 날로부터 3영업일 이내에 보험금 또는 해지환급금을 지급합니다. 다만, 보험금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 지급합니다'
여기서 영업일이란, 토요일, 일요일, 관공서의 공휴일에 관한 규정에 정한 공휴일 및 근로자의 날을 제외한 날을 의미하죠.
'보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상하는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도에 대하여 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급 예정일은 몇 가지를 제외하고는 구비서류 접수한 날로부터 30 영업일 이내에서 정합니다.'
제외 항목은 소송 제기, 분쟁조정신청, 수사기관의 조사, 해외에서 발생한 보험사고에 대한 사고조사, 회사의 조사 요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임 있는 사유로 인해 보험금 지급 사유의 조사 및 확인이 지연되는 경우입니다.
만약 약속한 날에 보험금이 지급되지 않는다면 보험사는 청구한 보험금과 함께 지급기일의 다음 날부터 보험금 지급일까지의 기간에 대한 지급 지연 이자라는 것을 고객에게 지급해야 합니다.
다만 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당 기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수도 있죠.
이자에 대한 계산 방법은 상품마다 회사마다 다를 수 있습니다.
정당하게 청구하여 받는 보험금인데도 혹시라도 그에 대한 정당한 사유 없이 보험금 지급이 지연됐다면, 그에 대한 권리도 고객 스스로 챙겨야 합니다.
"보험회사는 심사를 토대로 보험금을 지급할 사유가 되면 보험금을 보통 3일 이내에 지급하며,
사고의 확인이나 추가 서류요청, 조사가 필요한 건에 관해서는 지급 결정사유를 고객에게 통지해야 한다.
또한 지연된 부분에 대해 고객의 귀책사유가 없다면 이자까지 지급해야 한다."
✋본 글은 특정 상품의 권유목적이 아니며
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및 약관을 확인하시기 바랍니다.
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