금융/분쟁과 판례5 3회에 걸친 사이버나이프 수술이 각각 수술자금 지급대상인지 여부 (본 글은 금융감독원 분쟁조정사례들을 직접 웹상에 타이핑해 놓기 위한 글입니다. 중간중간 색깔이 들어간 글자는 개인적으로 표시를 덧붙인 부분입니다) 결정일자 : 2006.07.25 조정번호 : 제2006-44호 3회에 걸친 사이버나이프 수술이 각각 수술자금 지급대상인지 여부 담당 의사가 환자의 상태, 질병의 정도 등을 고려하여 불가피하게 나누어 시행할 수 밖에 없는 경우 각각의 수술로 인정하는 것이 약관해석의 원칙에 부합하며, 사이버나이프 수술은 종양 부위에만 방사선을 집중 조사하여 부작용 없이 종양을 제거하는 최근에 개발된 기술로서 환자의 상태, 암세포의 전이 정도, 주위 조직의 상태 등에 따라 2회 내지 3회 정도 시행되고, 본 건 신청인(고객)의 경우 1회 시행하는 경우 척수가 손상될 위험이 발생될.. 금융/분쟁과 판례 2022. 7. 15. 여성형 유방증 수술비용에 대한 실손의료비 지급책임 유무 (분쟁조정결정서) (본 글은 금융감독원 분쟁조정사례들을 직접 웹상에 타이핑 한 글입니다. 중간중간 색깔이 들어간 글자는 개인적으로 표시를 덧붙인 부분입니다) * (남성의 여유증 수술비용을 외모개선으로 보기 힘들다는 사례) 결정일자 : 2016.06.28 조정번호 : 제2016-14호 여성형 유방증 수술비용에 대한 실손의료비 지급책임 유무 [인용] 신청인(고객)의 경우 비정상적인 유방조직으로 유방암 등의 질병 발생 가능성이 있어 제거가 필요하고, 지방흡입술 없이 유선절제 및 상처봉합수술만을 시행받았는바 여성형 유방증 치료를 목적으로 수술을 받은 것으로 인정되므로 신청인이 시행 받은 유선절제 및 상처봉합 수술을 두고 외모개선목적이라고는 할 수 없다고 본 사례(2016.6.28. 조정번호 제2016-14호). 가. 사실관계 신.. 금융/분쟁과 판례 2022. 6. 21. 도수치료 비용에 대한 실손의료비 지급책임 유무 (분쟁조정결정서) (본 글은 금융감독원 분쟁조정사례들을 직접 웹상에 타이핑해 놓기 위한 글입니다. 중간중간 색깔이 들어간 글자는 개인적으로 표시를 덧붙인 부분입니다) 결정일자 : 2016.05.24 조정번호 : 제2016-12호 도수치료 비용에 대한 실손의료비 지급책임 유무 (분쟁조정결정서) [기각] 약관은 ‘질병으로 인하여’ 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 실손의료비를 보상하는 것으로 규정되어 있고, 약관에서 정하고 있는 보장대상이 되는 질병은 그 진단의 기초가 된 병력 및 객관적 검사결과가 충분하거나 그러한 검사결과 등에 기초한 진단이 일반적인 의료기준에 적합하다고 볼 수 있는 객관적인 사정이 있어야 하며, 그 치료는 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위여야 하는데, 신청인이 2015.10.7~12.. 금융/분쟁과 판례 2022. 6. 18. 무지외반증 내고정물 제거술이 질병의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술에 해당하는지 여부 (분쟁조정결정서) (본 글은 금융감독원 분쟁조정사례들을 직접 웹상에 타이핑 한 글입니다. 중간중간 색깔이 들어간 글자는 개인적으로 표시를 덧붙인 부분입니다) 결정일자 : 2016.05.24 조정번호 : 제2016-5호 무지외반증 내고정물 제거술이 질병의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술에 해당하는지 여부 [인용] 무지외반증 수술에는 뼈의 고정을 위하여 내고정물을 사용하는 것이 당연히 수반되는 것이고, 내고정물을 제거하는 수술은 무지외반증 치료의 완성을 위한 일련의 과정이라 할 것이어서 발가락 골절술 뿐만 아니라 내고정물 제거술도 ‘무지외반증 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술’에 해당된다고 보는 것이 타당하다고 본 사례 가. 사실관계 신청인(고객)은 2008.2.12. 피신청인(보험사)과 본인을 계약자 겸 피보험자로 하.. 금융/분쟁과 판례 2022. 6. 17. 백내장 수술시 사용한 다초점인공수정체 비용에 대한 보험금 지급책임 유무 (분쟁조정결정서) (본 글은 금융감독원 분쟁조정사례들을 직접 웹상에 타이핑해 놓기 위해 작성한 글입니다. 중간중간 색깔이 들어간 글자는 개인적으로 표기를 덧붙인 부분입니다) *(백내장 수술 다초점렌즈 비용 실비청구에 있어 지급의 근거가 되며 2016년 1월 1일 표준약관 개정에 영향을 주게되는 사례) 결정일자 : 2016.3.29 조정번호 : 제2016-3호 백내장 수술시 사용한 다초점인공수정체 비용에 대한 보험금 지급책임 유무 다초점인공수정체 삽입술이 백내장 치료를 위한 것이라면 '외모개선' 목적의 시력교정술로 보기는 어렵고, 당해 보험약관에서 보상하지 않는 사항으로 정하고 있는 외모개선 목적의 치료 중 "안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술"은 백내장 등 안구질환의 치료와는 무관하게 오직 시력 교정만을 위해.. 금융/분쟁과 판례 2021. 8. 2. 이전 1 다음 728x90 반응형
