보험금청구 의료자문동의, 손쉽게 청구하다 아쉽게 못받는다
"간편 청구 서비스는 고객에게 불리할 수도 있는 시스템이다"
요즘 간편하게 보험금을 청구할 수 있는 플랫폼들이 많이 늘어났습니다.
이제는 굳이 설계사를 거치는 번거로움이 없더라도 간편하게 청구 할 수 있어서, 젊은 세대들이 간편청구 서비스를 많이 이용합니다🙆♂️
하지만 반드시 알고 있어야 할 내용, 간편 보험금 청구시에 분쟁이 발생할 수 있는 부분에 대해 알려드리고자 합니다.
보험금 청구서는 간편 청구 서비스에 비해 복잡하게 생겼습니다. 전부 써야하는 내용들로만 이루어지지 않아 굳이 기입하지 않아도 될 내용 때문에 더 작성하는 사람들로 하여금 귀찮게 많들죠☹
이 보험금 청구서를 간편하게 필요한 부분만 옮겨놓은게 간편청구서비스라고 보면 됩니다. 아는 보험설계사에게 청구를 맡기면 그 설계사는 매일같이 이 청구를 반복하기 때문에 익숙하듯 빠르게 청구 해주는 거죠.👨💻
간편청구의 맹점은 그 보험 청구 절차가 간소하다는 것에 있다.
하지만 보험금 청구서의 디테일한 내용을 살펴보면, 포괄적 동의항목으로 '제 3의료자문'의 동의가 같이 포함되어 있습니다. 동의란에 서명하면 일괄적으로 동의한다고 처리가 됩니다. 눈을 뜨고 찾아보지 않는이상 잘 보이지 않습니다.
💭 이 의료자문동의가 무슨 문제가 될 수 있는가?
우리가 보험금 청구서를 접수 할 때는 내가 갔던 병원의 진단명과 소견을 기초로 의적서류를 발행해서 보험사에 접수합니다. 보험사는 그 의적서류를 보고 지급기준을 판단해 보험금을 지급합니다.
하지만 이 제3의료자문 동의라는 것은 말그대로 "내가 첨부한 진단내용과 의적서류에 대해서 보험사가 지급하기 애매하다고 판단 될 때 (형식적으로는) 보험사가 지정한 병원으로 가서 새롭게 의료자문을 구하는 행위"를 말합니다. 내가 진단 확정을 받았더라도 긴가민가 하니 다시 새로 받아보자는 것이죠.
원래 약관에서 규정하고 있는 의료자문동의는 다음과 같습니다
원래 약관에서 규정하고 있는 뜻은, 청구한 내용에 대하여 보험사가 추가적인 자문을 필요로 할 때에는 고객과 보험사가 합의 본 제 3의 병원에서 의료자문을 받아 확정하게 되어 있습니다. 이를 보험금 청구서안의 포괄동의로 넣어 해당 내용을 근거로 보험사가 지정하는 (절차를 간소화시키고 지급을 빠르게 하겠다는 명목으로) 병원에서 의료자문을 받게 되는 것이죠.🏥
🗨 그럼 고객 입장에선 안귀찮아서 좋은 것 아니에요?
물론 실생활에서 이 내용으로 분쟁이 발생하는 경우는 거의 없습니다. 보험사는 일일히 사소한 부분까지 고객에게 악마로 보이고 싶어하지 않습니다. 실제로 악마는 아니기도 하구요.😈❌ (사적 이익을 추구하는 영리기업일뿐)
하지만 그 액수가 커진다면 이야기는 다를 수 있죠.
보험사의 자체 의료자문 시스템에 대해서 피해자가 분명히 존재하고, 그 액수가 상당합니다. 특정 보험사는 한 병원과 제휴를 맺어 1일 10건이 넘는 의료자문을 진행하는 경우도 있었죠. 진단 코드를 바꾼 횟수가 매우 많습니다.↗
저 또한 실무에서 다양한 보험금 청구이력을 쌓아본 경험상, 청구액이 크다면 번거롭더라도 반드시 서면으로, 나름의 대안 방법을 이용해서 청구하고 있습니다.
🗨 그럼 어떻게? 대안은 무엇이 있나?
앞서 말씀드렸던 서면으로 된 보험금 청구서 안에는 보험금 청구서외에도 개인정보활용동의 서류가 포함되어 있습니다. 보험금 청구서는 양식대로. 작성하고, 이 개인정보동의서에다 보험사를 향해 일종의 주장을 하면 됩니다.
ℹ 🙅♂️바로, 개인정보동의서 안의 '제 3의료자문' 부분에 삭선을 긋고 '삭제 후 동의' 라고 표명한 후 본인의 서명을 기입하는 것입니다
보험금 청구서의 기본 양식은 1) 보험금 청구서 2) 청구를 위한 개인정보 처리동의서 두가지가 한 세트입니다
다음과 같습니다.
서류양식은 보험사별로 약간씩 다르지만, 개인정보 동의 안에 포괄적으로 들어가있는 제공받는자의 이용목적을 체크하면 됩니다.
이 서류에서,
이렇게 삭선을 긋고 부분 삭제 후 동의를 표명하면 됩니다.
이렇게 청구가 되게 되면 보험사는 포괄동의로 제휴된 병원에서 의료자문을 구할 수 있는 명분이 없어지기에, 정말 꼭 다시 검증을 해야만 하는 상황이 아니라면 고객이 청구한 내용을 우선적으로 판단하게 됩니다. 실제 보험사 보험금 지급팀의 실무 지침은 어떤지 모르겠으나, 정말 검증이 필요한 부분이라면 고객에게 알리고 약관대로 의료자문을 구하겠죠.
Outro
이 절차가 보험사로 하여금 못받을 보험금을 지급하게 해주지는 않습니다. 보험금의 지급이란 약관에 근거해서 지급하거나 부지급하기 때문입니다. 보험사는 생각보다 보험금 지급에 관대하며 고객과의 신뢰를 굉장히 중요시 하기 때문에 왠만하면 상식선에서 처리되죠.🆗
™ 하지만 늘 염두에 두어야 하는 것은 보험사는 어디까지나 사적 이익을 추구하기 위한 영리기업이며 비영리 봉사단체가 아니라는 것입니다. 고객이 청구하지 않아서 몰랐던 돈을 먼저 지급하겠다고 발벗고 나서지 않고, 분쟁과 법정공방 뒤에는 거대 자본이 있기에 일반 소비자들이 억울한 일을 당하기도 합니다.
그래서 간편 서비스, 아무 내용도 모른 채 무분별하게 하는 보험가입 등 잘못된 보험세일즈가 불러오는 피해에 대해서 적어도 담당 설계사가 '인지'는 하고 있어야 합니다. 소비자에게 아무리 설명했다 하더라도 말이죠.
결국 보험은 예기치 못했을 때 보상을 받는 것이 목적이지 잘모르고 저렴하게 가입하고, 대충 가입하고 선물만 받고 끝나는 목적이 아니니까요.☑
인용,참조기사
www.m-i.kr/news/articleView.html?idxno=416922
삼성화재·삼성생명, 지난해 의료자문 건수 가장 많아 - 매일일보
[매일일보 복현명 기자] 삼성화재와 삼성생명이 보험금 지급 심사과정에서 시행하는 의료자문 건수가 지난해 보험업계에서 가장 많은 것으로 확인됐다. 의료자문은 보험금 과잉청구나 보험사
www.m-i.kr
www.sportsseoul.com/news/read/965615?ref=naver
의료자문 통한 보험료 부지급률, 최대 80% 육박…한화생명 업계평균 1위 '불명예'
[스포츠서울 권오철 기자] 보험사가 직접 거래하는 대형병원 자문 의사에...
www.sportsseoul.com
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