열공성 뇌경색 (무증상 뇌경색)의 보험금 지급

보상이 될 줄 알았던 뇌졸중 특약에서 뇌졸중 진단을 받았음에도 보험금을 못받을 수 있습니다.
 
🧠분쟁이 가장 많은 뇌경색, 그 중에서도 열공성 뇌경색(I63.9,  I63.8)이 바로 그것입니다.
 

 

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열공성 뇌경색 (무증상 뇌경색)의 보험금 지급

 

1) 뇌혈관질환의 종류
2) 열공성 뇌경색이란?
3) 열공성 뇌경색 보험금 분쟁이 발생하는 이유
4) 보험금 지급을 주장 가능하게 하는 근거들

Cf_ 주요 판례

 
 

이런 분쟁이 생기는 이유는 뇌혈관질환의 분류에 있어 '뇌졸중'으로 분류가 되느냐 '뇌혈관질환'으로 분류가 되느냐에 따라 지급 보험금의 크기가 많이 달라지기 때문입니다.

 

우선 뇌혈관질환의 분류에 대해 이해해야합니다.

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1) 뇌혈관질환의 종류

뇌혈관질환의 질병코드분류

 

가장 협소한 범위의 뇌출혈은 뇌혈관 벽의 약한 부분이 터져 출혈이 발생하는 것을 말합니다. 대부분 혈관내 압력이 상승해 일어납니다.

 

여기에 혈관이 막히는 것을 뜻하는 경색증, '뇌경색'이 추가되면 '뇌졸중'이 됩니다.

이 뇌졸중을 포함하면서 뇌동맥류 등 기타 뇌혈관에서 발생하는 모든 범위를 통틀어 뇌혈관질환이라고 칭하죠.

뇌혈관질환의 전체 발병률과 질병코드

 
 
뇌혈관질환의 가장 대표적인 예로 뇌동맥류를 들 수 있습니다.

 

뇌동맥류란 뇌혈관의 내측을 이루고 있는 내탄력층과 중막이 손상되고 결손되면서 혈관벽이 부풀어올라 새로운 혈관 내 공간을 형성하는 경우를 말합니다. 이 경우 간단한 시술이나 혈액내 용해제를 주입하는 방식으로 비교적 예후가 좋은편입니다.

 

 

즉, 가장 넓은 개념이 뇌혈관질환이고 그 속에 '뇌출혈'의 개념과, 그리고 뇌출혈에 뇌경색을 포함한 '뇌졸중'이 들어 있습니다.

 

그래서 뇌혈관질환,뇌졸중,뇌출혈 순서로 보장금액 대비 보험료 또한 높습니다.

 

 

다시 본론으로 돌아와서, 열공성 뇌경색은 뇌경색이라 뇌졸중으로 분류가 되지만

뇌졸중으로 판단하느냐 뇌혈관질환으로 판단하느냐로 분쟁이 발생합니다.

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2) 열공성 뇌경색이란?

 
뇌에는 무수히 많은 혈관이 있고 뇌경색이라는 질병의 종류도 여러가지가 있습니다.
 

뇌경색은 뇌에 분포하는 혈관의 일부가 막혀, 뇌기능의 장애가 생기는 질환입니다. 대부분의 환자에게서 신체마비, 언어장애 등의 증상이 나타납니다. 하지만 아주 작은 혈관에 발생해 겉으로는 어떤 증상도 안타나는 경우가 있는데, 이를 '무증상 뇌경색'이라고 합니다.

 

 

무증상 뇌경색은 대부분 뇌의 소혈관이 막혀 생기는 '열공성 뇌경색'이라는 점이 특징입니다.

일반 뇌경색에 비해 병변이 작아 후유증이 없고 예후가 좋은편이죠.

무증상 뇌경색인 열공성 뇌경색은 전체 뇌졸중 환자중에서도 약 25%를 차지하고 있는 질환입니다.
 
문제는 이 열공성 뇌경색에 대해 의사마다 다르게 진단을 내릴 수 있다는 점입니다.
 

 
하지만 이 질병코드로 보험금 청구가 이뤄지면 보험사에서는 주치의가 아닌 제3자 의료자문을 통해 해당 뇌경색을 다른 '뇌혈관질환'해당 코드 또는 *그 밖의 질병코드로 바꾸어 부지급하거나, 
 

*단순두통(R51), 기타 중추신경계통의 진단적 영상 이상 소견(R90), 일과성 뇌허혈 발작(G45), 뇌혈관질환 후유증(I69)  등

열공성 뇌경색의 진단코드

 
약관에 존재하지 않는 '신경학적 결손이 없다'는 주장을 하며 부지급하는 경우가 많이 발생합니다.
 
소비자는 보상이 되는 줄 알고 있다가 부지급 사유를 듣게되는 아이러니한 상황이 생기죠.
 
이럴때는 어떻게 해야할까요?
 

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3) 열공성 뇌경색 보험금 분쟁이 발생하는 이유

 

원인은 보험약관에 뇌졸중에 대해 진단주체와 검사방법만 명시되어 있고, 진단기준이 명확하게 정해지지 않았기 때문입니다.
 
보험회사 입장에서 병변이 작아 예후도 좋으며 증상과 후유증이 경미한 경우가 많기에, 그리고 무엇보다 지급 위험이 확연히 높기 때문에 지급심사를 강화하기 시작한 것이죠.
 
 
실제로 이러한 뇌졸중 관련 분쟁은 지속해서 증가하는 추세입니다. 물론 경우에 따라 보상을 못받는 상황도 있습니다.
 
하지만 분명 피보험자는 주치의로부터 뇌경색을 진단받았음에도 억울하게 보장을 못받는다면 상실감이 크겠죠.
 
납입의 의무를 다했는데, 보상이라는 권리를 누리지 못한다면 누군들 실망하지 않을까요.
 
 
보험회사에서는 많은 사례와 어려운 약관내용을 설명하며 부지급을 주장한다면 일반 소비자들은 어떻게 대응할까요?

인터넷에 검색해보는게 전부일겁니다. 이마저도 생각 못하고 청구를 그만두는 분들이 더 많겠죠.

하지만 내 약관이 분쟁의 여지가 있다면 '주장'은 해볼 수 있습니다.

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4) 보험금 지급을 주장 가능하게 하는 근거들

 
1. 해당 약관의 보험약관상 뇌경색 진단을 내리는데 전혀 면책될만한 부분이 없는 점을 명확히 확인합니다.

 

뇌졸중의 진단기준은

 

"뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액 검사 등을 기초로 하여야합니다." 입니다.

 

 

뇌졸중 특약의 과거와 현재 약관에서 달라진게 있다면

 

"또한, 회사가 뇌졸중의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다." 라는 문구가 추가 된 것 말고는 없습니다.

2. '신경학적 결손'을 요구한다면, 그 개념을 구체적이고 상세하게 약관에 규정해놓은 다른 보험약관이 존재하는 바를 근거로 듭니다.

 

가령 CI보험의 '중대한 뇌졸중' 약관에는 신경학적 결손을 "장해분류표상 ADSL의 지급률이 25% 이상인 장해 상태를 말한다"고 명시되어 있습니다.

신경학적 결손을 규정하고 있는 CI종신보험의 중대한 뇌졸중 약관. (출처:신한라이프)

 

3. 약관상 근거가 없고 불분명한 조항들이 다의적으로 해석될 소지가 있음에도 보험자에게 유리하게 해석 및 적용하는 것이 다소 무리하다는 점, 이는 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항에서 정한 바에 따라 고객에게 유리하게, 약관의 작성자에게는 불리하게 축소, 제한적으로 해석하여야 한다는 원칙에 부합하지 않는다는 점을 주장합니다.
 

 

4. 약관에 명시되지 않은 내용들로 뇌경색의 의미가 축소되고 제한된다는 부분은 보험금 지급 의무의 존재 여부를 결정하는 '중요한 보험계약의 내용'에 관한 것입니다.
 

설령 부지급 된다 하더라도 이 내용은 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정해진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과 하다고 보기도 어려우므로 보험자의 명시·설명의무의 대상이라고 할 수 있는 부분임을 언급합니다.

 

5. 비슷한 판례를 확인하고 근거로 뒷받침 합니다.

 

판례)
 
약관 규제에 관한 법률 제 5조 2항 (대법원 2005.10.28 선고 2005다35226 판결)
보험자의 명시,설명의무의 대상 (대법원 2007.4.27 선고 2006다87453 판결)
열공성뇌경색을 인정한 판례 (1) - 서울지방법원 2014나41666
열공성뇌경색을 인정한 판례 (2) - 서울중앙지방법원 2016나58576 (2017.01.20.)
열공성뇌경색을 인정한 판례 (3) - 서울고등법원 2012. 10. 12. 선고 2011나4935(본소),2011나4942(반소)

 

 

 

P.S 이러나저러나 뇌졸중으로 분쟁을 없애는 가장 확실하고 좋은 방법은 바로 "뇌졸중 특약이 아닌, 넓은 범위를 보장하는 뇌혈관진단비 특약으로 가입하는 것"입니다.

 
 
 

 

 

 

 

 

본 글은 특정 상품이나 서비스를 홍보하기 위한 목적이 아니며,

손해사정사의 의견이 아닌 설계사 개인의 일반적인 정보 전달을 위한 글입니다.

판단과 결정은 독자분께서 신중하게 고려하시길 바랍니다.

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FC 윤석민

 

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