비급여 영양제의 실비 보상 정리

 
 
 

비급여 영양제의 실비 보상 정리

1) 1~3세대는 치료목적이면 주고, 4세대는 약관을 보고 소견이 필요하다
2) 그럼에도 부지급하는 경우에는 어떻게 해야할까?

 

---

 

1) 1~3세대는 치료목적이면 주고, 4세대는 약관을 보고 소견이 필요하다

 
실비는 출시된 시기별로 세대를 나누고 그 세대별로 약관도 다르고 보상도 다릅니다.
 
비급여 영양제 청구에 있어서는 약관의 내용이 1~3세대와 4세대 두그룹으로 나눠집니다.
 
4세대의 약관은 영양체 관련된 약관 내용이 조금 다르기 때문이죠.

실손보험의 가입시기별 세대 구분

먼저 1~3세대 실비 약관에는
"치료를 목적으로 하는 경우"에는
보상한다고 약관에 기재되어 있습니다.

그래서 영양제를 맞고 보험금을 청구할 때 주치의로부터 치료목적 소견서만 있으면 지급했습니다.

그런데 4세대 실비 약관에는 종전의 치료개념외에ㄷ아래 항목에 해당하는 경우만 보상한다고 조항이 추가됐습니다.
 
(지급 받기가 더 까다로워 진 겁니다.)

치료의 목적 + 가,나,다 또는 가~다에 포함된 두개 이상의 약제 사용된 경우

 
 

가.
약사법령에 의하여 약제별 허가사항
또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우

나.
요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시등에서 정한
별동의 적용 기준대로 비급야 약제로 사용된 경우

다.
요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여 사용승인
절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된경우

라.
상기 가~다의 약제가 두가지 이상 함께 사용된 경우

정리하면 4세대 이후 실비에서 영양제 항목을 청구할 때에는, 증상도 확실히 있어야 하고 식약처에 허가된 약제로, 그 효능이 명시되어야 하죠.
 
 
그러므로 이런 4세대 실손을 갖고 있는 소비자는 청구 과정에서 의사의 소견을 첨부하는게 원칙입니다.
 
예를 들면 다음 진단서 처럼 소견이 들어가 있으면 됩니다.
 
 
"상기 환자는 어지럼증이 진단되어 어지러움,구토,두통등의 증상이 있고 이를 완화하고자 리피션 주사를 치료목적으로 처방 리피션 주사는 식약처의 허가사항이며 효능,효과상 어지러음 , 급성 또는 만성 소화기 질환에 효과가 있어 처방하였음"

4세대 이후 실비 소견예시

 

---

2) 그럼에도 부지급하는 경우에는 어떻게 해야할까?

그런데 보험회사는 1~3세대 실비가입자에게도 현재 4세대 실비약관을 적용해 보험금 지급여부를 판단하곤 합니다.

실제 제가 실무에서 담당FP로써 보상과 직원분과 이야기를 아~무리 해봐도 말이 안 통할때가 있죠.

저는 분명 치료목적 소견만으로 지급이 충분한 약관을 갖고 계시니 지급해달라 요청해도

보험사 자체 규정이라며 끝까지 요구하는 경우 참 답답합니다.

담당자인 저는 담당자대로 이런 회사측에 사소한 부분까지 알려주며 진행해야 하니 번거롭고
소비자는 서류를 다시 떼야하기에 정신건강에 안좋습니다.

그래서 처음부터 그냥 4세대 적용 기준으로
서류를 발급 받는게 정신건강에 좋을 것 같단 생각을 합니다.


만약 보험사에서 4세대 실비가 아님에도 치료목적 소견외에 다른 내용이 없어 부지급 한다고 하면
 
위 내용을 차근차근 설명하고, 그래도 지급하지 않는다면 지급하지 않겠다는 내용을 반드시 약관에 근거하여 서면으로 보내달라고 하면 됩니다.
 
이후에 보험사에 민원을 넣던 금융감독원의 소비자를 위한 서비스를 이용하던 진행하시면 됩니다.
 

아니면 넉살좋게 부탁해보는 것도 방법이겠습니다.

" 자체규정이 바뀐지 몰랐다, 이번 1번만 그냥 지급해줘라. 다음부턴 소견을 첨부하겠다 " 라는 식으로요 :)

 
 
거의 99%는 지급해주리라 생각합니다.
 
 
 
 

✋본 글은 특정 상품의 권유목적이 아니며
상품에 대한 자세한 내용은 해당 상품설명서
및 약관을 확인하시기 바랍니다.
 
* 보험금청구는 개개인의 가입한 약관별, 상황별 모두 다르고,
본 글은 개인의 주관적인 견해임을 밝힙니다.
또 이로인해 일어나는 모든 책임은 소비자 본인에게 있음을 밝힙니다.

 

---

 
 

 
 

FC 윤석민
 
생명 / 손해보험 판매관리자격
변액보험 판매관리자격
비영리법인 보숨 보상청구 전문자격 약관마스터
펀드투자/증권투자 투권인자격
 
Insta. Intelliminis (Click시 이동)
Kakao Talk. 검색창 'FC윤석민'