'가다실', 여성이라면 누구나 들어봤을 주사이름이죠💉
이 가다실을 실손보험 청구가 가능하게 하는 방법이 있습니다.
아주 자세히 정리했으니 정독하면 도움이 되리라 생각합니다.
(본 컨텐츠의 정독 소요시간은 약 5분입니다)
가다실 주사의 보험금 청구
순서
1️⃣ 자궁경부암 예방주사, 가다실이란
2️⃣ 면책의 근거는? (실손 면책약관)
3️⃣ 대응
4️⃣ 실제 사례와 마무리
1️⃣ 자궁경부암 예방주사, 가다실이란?
가다실은 자궁경부암 예방주사로써 가다실 4가, 서바릭스와 함께 가장 많이 처방되는 주사입니다💉
자궁경부암은 많은 암중 유일하게 백신으로 예방이 가능한 암으로써, 성접촉성 인유두종 바이러스 (HPV)가 주요 원인으로 알려져 있습니다.
최근 20-30대 여성에서 발병률이 꾸준히 증가하고 있으며, 20-30대 환자가 전체 자궁경부암 환자 중 55%를 차지할 정도라고 합니다↗️
cf_ 인유두종바이러스 : 감염을 일으켜 암을 유발하는 자궁경부암의 직접적 원인. 해당 바이러스 없이 자궁경부암이 발생하는 경우는 거의 없음
가다실이란 자궁경부암 예방주사를 말합니다.
대략 2회에서 3회가량 접종하게 되며 회당 접종 가격은 다음과 같습니다
| 서바릭스 2가 | 접종가 15만원 |
| 가다실 4가 | 접종가 17만원 |
| 가다실 9가 | 접종가 21만원 |
자궁경부암 예방접종은 주로 두가지 경우에 쓰입니다
1) 자궁경부암 예방 목적
2) 인유두종바이러스(HPV)로인하여 자궁이형성증이 발생된 경우
우리는 여기서 예방목적이 아닌 치료목적의 주사에 집중해야 합니다.
2️⃣ 면책의 근거는? (실손 면책약관)
실손의료비의 약관을 보면 면책(보상하지 않는다는 뜻) 사항들이 명시되어 있는데요.
예방의 목적 주사를 지급하지 않는 이유는 다음과 같습니다.
"건강검진 (단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다" 라고 명시되어 있습니다.
이 치료의 일련 과정속에 있는 가다실(또는 서바릭스)접종은 예방접종이기 때문에 부지급한다는 것이죠🙅♂️
그래서 예방목적의 접종은 보상이 되지 않습니다
"그럼 치료 목적으로 처방받은 가다실은 어떻게 청구해야 할까요?"
3️⃣ 대응
결론먼저 말씀드리면, 보험사에서는 자궁경부암 예방주사는 일반적인 방법으로는 거의 지급하지 않고 있습니다.
그리고 확실한 금융감독원 판례가 없어 늘 분쟁이 발생합니다만, 다음과 같은 논리로 소비자의 권리를 주장할 수 있고, 실제로 지급받을 수 있습니다.
대응 방법을 세가지 단계로 나누어 보겠습니다.
1. 치료목적의 유무
2. 파상풍의 예시와 비교
3. 작성자 불이익의 원칙
첫째, 치료목적이 아예 없는 것이냐.
우선 가다실(또는 서바릭스)의 처방이 치료 목적인지를 명확히 확인해봐야합니다.
치료목적의 처방이라면 의사선생님께 진단서 또는 소견서에 명확하게 치료의 목적이 있다는 문구를 넣어달라고 요청해야합니다👨🏻⚕️
그리고 그 치료는 분명히 이상증세를 느껴 병원에 내원한 것이고, 급격히 높아진 지속감염성을 낮추기 위해 치료의 일련과정으로 가다실(또는 서바릭스)를 처방한 것이겠죠.
그렇게 함으로써 지속적으로 감염될 '속발증'을 치료하기 위한 셈인 것이며, 결정적으로 자궁경부 이형성증은 인유두종 바이러스 감염과 인과관계로 이어져 있습니다.
cf_ 속발증 : 하나의 질병과 그 이후의 질병이 인과관계로 이어질 때, 나중의 질병을 '먼저 생긴 질병의 속발증' 이라 한다.
둘째, 비슷한 사례로 파상풍 주사를 들 수 있습니다.
녹슨 못이나 철에 상처가 생겨 병원에 내원하면, 상처부위를 치료하고 파상풍 감염의 인과관계가 현저히 올라가기 때문에 치료의 일환으로 파상풍 예방주사를 맞게 되고, 당연히 실비 청구가 됩니다.
이 파상풍 주사를 예방접종이라고 지급하지 않는 것과 자궁 치료목적의 주사를 예방접종이라고 지급하지 않는 것이 다를 것이 무엇인가하는 관점입니다.
자궁경부암 예방주사인 가다실과 서바릭스는 예방의 효능도 있고, '지속적 감염' 을 막는 효능이 있다고 정확히 명시되어 있습니다.
그러므로 셋째,
첫째와 둘째의 이유로 우리는 이 상황에서 작성자 불이익의 원칙을 적용해야 한다고 주장할 수 있습니다.
약관법 제 5조 2항 '작성자 불이익의 원칙'은 "약관의 해석이 모호할 경우 계약자에게 유리하게 해석한다"는 원칙입니다.
정리하면
예방목적이 아닌 치료의 일련과정이였으며, 이에대한 전문의사의 소견이 있는 상태이다.
가다실의 효능 중 하나는 지속적 감염의 예방이라고 정확히 명시되어 있고
인유두종바이러스는 자궁경부암의 확률을 현저히 높이므로 속발증에 대한 예방으로 봐야한다.
지속적 감염의 예방이 치료목적이 아니라면 파상풍 주사는 어떠한 논리로 실비청구가 가능한 것인지부터 다시 검토해야 한다.
보험 약관은 작성자 불이익의 원칙에 따라 해석하여야 할 것인데, 이런 전후 상황을 살펴보면
당연히 지급이 되어야 맞다.
라고 주장할 수 있는 것이죠.
4️⃣ 실 사례와 마무리
사례들을 전부 소개할 수는 없어 하나만 소개합니다.
이상증세로 내원하여 치료 목적으로 가다실 9가를 접종했습니다.
또한 이에 대해 의사의 소견이 명확하게 들어간 진단서를 발급 받았죠.
하지만 보험사로부터 병원비 세부내역서상 가다실에 대한 부분은 제외하고 지급한다고 연락을 받으셨고,
이에 대응 방법을 자세하게 안내드렸습니다.
그리고, 전부 지급 받으셨습니다🙂
보험금을 받았어야 했는데 못받았다면 보험금에 이자를 가산해서 주게 약관에 명시되어있습니다.
그러므로 지연이자도 체크해야합니다.
그리고 사실 이러한 청구는 보험사에서 부담스러워 하는 청구입니다. 왜냐하면 선례가 남게되면 계속해서 같은 청구사례에 대해 무조건적으로 지급해야하는 상황이 되기 때문입니다.
그래서 대부분의 보험사는 1회성에 한해 지급하게끔 합의를 보고 있습니다.
확실한 분쟁조정 사례가 나오지 않는 이상은 원만한 합의와 빠른 지급을 위해 1회성 지급에 동의하는 것도 나쁘지 않겠죠.
✋본 글은 특정 상품의 권유목적이 아니며
상품에 대한 자세한 내용은 해당 상품설명서
및 약관을 확인하시기 바랍니다.
또한 모두 개인의 사견일 뿐
책임을 지지 않음을 밝힙니다.
FC 윤석민
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