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고객님들을 대면상담하다 보면 간혹 사고로 인하거나, 화상으로 인해 얼굴에 흉터를 가지신 분들을 볼 수 있습니다. 그런 분들에게 꼭 먼저 여쭤보는 질문이 있습니다.
🗯고객님, 실례가 안된다면 가장 고객들이 몰라서 청구 못하시는 보험금 중에 얼굴 흉터와 관련된 보험금이 있는데, 그 부분 먼저 설명 드려도 괜찮을까요?
얼굴 흉터가 보험금이 나온다 (feat.장해분류표)
순서
1. 후유장해보험금
2. 추상장해, 하나도 추상적이지 않다
3. 유의할 점
4. 18년 4월 개정된 장해분류표
1. 후유장해보험금
건강보험 약관에서 장해보험금은 '장해가 영구히 지속될 때의 장해율만큼 보험가입금액에 곱하여 지급하는 담보'입니다.
후유장해 가입금액이 1억원이 준비되어 있는 상태에서, 15%의 영구장해 판정을 받는다면, 1억원 x 15% = 1,500만원을 지급받는 보장입니다.
이 후유장해 앞에 원인에 따라서 질병이라면 '질병후유장해', 상해라면 '상해후유장해' (생명보험에서는 재해, '재해후유장해') 라고 부르죠.
그리고 이 장해의 기준은 약관 내 '장해분류표'를 통해 정해져 있습니다. 모든 보험사가 같은 장해분류표를 사용중이구요. 🏢🔛🏢
이 장해분류표의 기준을 잘 살펴보면 생각보다 "이런것도 보험금 청구가 가능했었어?"하는 부분들이 많습니다.
우리는 이 5번 조항 '얼굴의 흉터'와 관련된 부분을 잘 살펴보면 됩니다.📑🧐
2. 추상장해, 하나도 추상적이지 않다
현 장해분류표에서 5번 '외모의 추상(추한 모습)장해' 는 다음과 같습니다.
1) '외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때' 를 15%의 지급률로,
2) '외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때' 를 5%의 지급률로 정해놨죠.
해당 상황이 되면 후유장해 가입금액에 곱하여 지급한다는 뜻입니다.
추상이란 "다른 정상조직과 구분되는 상처의 흔적"입니다.🩹
그렇다면 그 상태란 정확히 어떤 상태를 말하는 걸까요?
바로 밑의 세부내용을 살펴보면 다음과 같습니다.
추상적인 추한 모습의 상태를 명확하게 규정하고 있습니다.
얼굴,머리,목 중 '얼굴'만 살펴보더라도,
1) 손바닥 크기의 ✋ (면적)
2) 일정 길이 이상의 〰️ (선의 길이)
3) 조직 함몰
4) 코 부위의 결손 👃
로 분류하고 있습니다.
'뚜렷한'과 '약간의' 의 차이는 길이와 크기의 차이입니다.
특히 얼굴이라는 피부조직은 다른 피부에 비해 더 얇고 약합니다. 추상이 남을 위험이 큰 부위이죠.
15%의 지급률인 뚜렷한 추상에 비해 5%를 지급하는 약간의 추상에는 5cm길이의 흉터도 포함되어 있습니다.
장해보험금은 진단금청구처럼 뚜렷하게 진단이 나오는 보험금이 아닙니다. 가령 어떤 질병을 의사선생님으로부터 진단받았을 때는 직관적으로 어떤 보험금을 받을 수 있을까? 하는 생각이 들테죠. 따라서 진단금을 청구할 것이며 마찬가지로 수술을 받았으면 수술보험금을 받아야겠다는 생각이 날겁니다.
하지만 장해보험금은 나도 모르는 사이에 보험금을 받는 기준이 '되어 가고 있었을' 수도 있는 보험금입니다.😦
치료행위 이후 경과를 지켜보며 영구 장해라는 판정을 받았을 때 지급기준이 충족되기 떄문입니다.
그렇기에 몰라서 청구 못하는 경우가 많은 것이죠.
3. 유의할 점 (★★★)
1) 외모란, 얼굴,머리,목 (쇄골 기준 위쪽)을 말합니다.
2) 재건수술을 마쳤다 해도 그 이후에 흔적이 연해지는 것 뿐, 이를 흉터가 아니라고 주장하며 부지급의 근거로 삼을 수 있는 근거는 약합니다.
3) 상처의 흔적이란 정상부위와 비교했을 때 색이 다른것을 포함합니다.
4) 양식에 제한 없이 성형 전문의가 "재건수술 이후에도 그 사이즈의 변화는 없다"는 소견의 서류만 받으면 보험사 측의 일방적인 부지급을 면할 수 있습니다.👨⚕️
5) 길이로 측정하는 규정은 얼굴만 해당되며, 여러 흉터가 있다면 각각의 흉터 길이를 합산합니다. (가장 긴 흉터만 인정한다는 조항이 없기 때문에, 작성자 불이익의 원칙을 적용합니다)
6) 손바닥의 크기는 환자 본인의 손바닥 크기를 적용합니다.
7) 흉터의 흔적과 길이가 약관 규정에 애매하게 미달한다면, 재건수술 이후를 기다려보는 것도 좋습니다. 왜냐하면 재건수술은 흉터와 정상 피부사이에 턱이 지지 않게 하기위해 약간씩 더 째고 치료하는 경우가 있기 때문입니다. (재건 수술을 마친 후에 흉터가 더 늘어날 수 있습니다)
8) 만약 상처가 휘어 곡선을 그린다면 '실'을 이용해 상처에 대본 후, '자'로 길이를 측정하면 됩니다.📏
4. 18년 4월 개정된 장해분류표
이 장해분류표는 2018년 4월 한차례 개정작업이 이루어 졌었습니다.
생명보험협회의 자료에 따르면 이전의 장해분류표는 다음과 같았습니다.
'주)' 로써 주석으로 달아놓은 부가설명은 생명보험협회의 부가 설명입니다.
그리고 2018년 4월 외모의 장해 부분에서 개정된 부분은 다음과 같습니다
개정되며 '성형수술의 범위', '다발성 반흔 발생시 산정기준', '얼굴과 머리 그리고 목 중 걸쳐있는 경우' 세가지 애매한 기준이 더 명확하게 정리가 되었습니다.
그리고 현재는 이 개정된 장해분류표를 사용하고 있습니다.
보험의 가치는 보상이며,
중요한건 사고 이후의 대처가 아니라, 사고 이전의 대비입니다.
적절하고 효율적으로 보장이 준비되어 있는지 미리 점검해두고,
약관을 정확하게 이해하고 있는 전문가를 곁에 두시기 바랍니다.
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및 약관을 확인하시기 바랍니다.
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