암진단 코드가 개정되면 암진단금을 안주나요?

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암진단 코드가 개정되면 암진단금을 안주나요?

 

보험사에서는 암진단금을 질병코드에

근거해서 지급하고 있습니다.

 

 

질병코드분류란,

 

 

질병 및 사망지료를 성질의 유사성에 따라

체계적으로 분류한 것을 말합니다.

 

 

보험사에서는

질병에 부여한 고유의 코드를 기준으로

진단금을 지급하고 있죠.

 

현행 KCD 질병분류 (출처:KOICD 질병분류정보센터)

 

 

사망순위 1위 질병이면서 평균 보험금의 액수가

가장 높은 질병인 암(癌).

 

암진단금 또한 질병코드와 병리학적 진단을

기초로 지급됩니다.

 

 

 

그럼 이 질병코드가 만약 변한다면

보험금은 어떻게 지급되어야 하는 걸까요?

 

 

 

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2020년 4월 1일 이후

판매된 보험상품은 보험금 지급여부를

심사할 때 보험 가입 당시의

“한국표준질병·사인분류(이하 질병코드)”를

기준으로 하는 것이 아니라,

 

진단시점(발병시점)에 사용되고 있는

최신의 “질병코드”를 기준으로 하도록 약관이

개정됐습니다.

 

 

암보험(암특약) 뿐만 아니라 KCD를

사용하는 모든 보험(특약)도 똑같습니다.

 

 

 

 

현재 판매되는 보험상품 약관의 KCD 분류표

주석에는 ‘향후 제8차 개정 이후

한국표준질병·사인분류(KCD)에서 상기 질병 이외에

추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이

있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다’

라고 쓰여 있습니다.

13년 10월 암보험 약관 암분류표 (출처:메리츠화재)

19년 4월 암보험 약관 암분류표 (출처:NH손보)

 

그럼 의문점이 하나 있습니다.

 

 

나중에 이 질병코드가 코드가 바뀌어도
보장 해주는 건 알겠지만,

반대로 코드가 바뀌어서 보장 범위에 
해당하지 않게되면 보장을 안해주는건가?"

 

결론먼저 말씀드리면,

 

 

 

20년 4월 1일에 약관을 명확화하는

개정이 있었기 때문에, 이 이후 가입자는

완벽하게 진단시점의 최신 KCD질병코드를

기준으로 지급받습니다.

 

 

실제 약관은 이렇게 변경되었습니다.

 

20년4월 이후 현재의 약관 (출처:오렌지라이프)

이게 무슨 차이냐 할 수 있지만

 

가입시점이 아니라,

진단 시점에 시행되고 있는 질병코드를

기준으로 판단한다.

 

라고 정확하게 명시되었죠.

 

 

 

현재 암진단을 받았는데, 옛날에 가입했던

보험약관에 반영된 질병코드(KCD)에서는

암이 아닌 경계성 종양이였다면,

 

20년 4월 1일 이후 가입자부터는

분쟁의 여지가 없이 오직 현재 KCD기준으로

암진단금을 지급받는 것입니다.

 

 

4월 1일 이전 가입자는

과거에 기준에 들어가는 코드의 질병은 물론,

신규로 추가되는 질병을 추가해주겠다

라는 뜻입니다.

 

 

금감원과 법원에서도

보험가입당시 약관은 과거 KCD기준으로
만들어졌지만 미래에 이 특약의 보험금
지급조건에 해당하는 질병이 있는 경우
그 질병도 추가해서 암보험금을 지급하겠다

 

 

라고 해석과 판례로

정확하게 정리를 했죠. 

 

 

 

그래서 보험사에서 개정작업을 진행한것입니다.

 

 

약관은 소비자가 작성한 것이 아니고

회사에서 일방적으로 작성한 것을

읽고 포괄적으로 동의한 것 이기 때문에,

 

 

상법상 '작성한 자'보다 일괄 동의하는

'읽은 자'에게 애매할 때 유리하게

해석하게 되어 있습니다 (약관법 5조2항)

 

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만약 보험회사에서 위와 같은 내용의

정확한 전달 없이 억울한 부지급사례가

생기는 일은 절대 없어야합니다.

 

 

끝으로, 2020년 4월 1일 개정 전 까지

분쟁이 될 때 지침이 되었던 "바뀐 KCD분류를

어떻게 해석해야 하는가" 에 대한 

 

과거의

금융분쟁사례를 첨부하며 글을 마치겠습니다.

 

 

참고기사.

www.kbanker.co.kr/news/articleView.html?idxno=89155

4월부터 약관에 없던 신규 질병도 보험금 지급 - 대한금융신문

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FC 윤석민

 

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