백내장 수술과 실손보험

 

 

 

 

 

우리나라에서 가장 많이하는
수술 1위는무엇일까요?

 

 

 

 

 

바로 백내장 수술입니다.

 

조금 의외이실 수도 있습니다

 

 

옛날에 할머님들이 눈이 침침하다는 상태가
바로 백내장입니다.

 

 

오늘은 이 백내장수술과

실손보험에 대해 설명드리겠습니다.

 

 

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백내장 수술과 실손보험

 

 

 

 

 

 

사람의 눈은 시신경이

이완과 수축을 반복하며
먼거리도 보고 가까운 거리도 보죠

 

하지만 이 수정체가 나이를 먹으며

얇아지고 탄력을 잃게 되어

흔히 말하는 ‘노안’이 오는 것입니다.

 

 

 

 

 

 

게다가 스마트폰의 보급도

노안의 가속화에 한몫했다고 하죠

 

 

고령화까지 감안한다면

앞으로도 굉장히 많아질 듯 합니다.

 

 

 

 

스마트폰 보급으로 인한 노인의 망막손상 관련기사 (출처 KBS뉴스)

 

 

 

 

안에 있는 수정체를 단초점 또는

다초점'렌즈'로 갈아끼우는 것을

백내장 수술이라고 합니다

 

 

 

이 백내장 수술을 치료하는 방법에는

크게 단초점렌즈 시술과

다초점렌즈 시술 두가지 방법이 있습니다

 

 

 

 

렌즈의 차이

단초점렌즈로 수술하고 나면 가까운 거리는
근시용 안경을 쓰곤 하죠.

 

하지만 다초점렌즈는 먼거리던

근거리던 안경없이 다 볼 수 있습니다

 

당연히 다초점렌즈로 수술하는 것이 좋겠죠?

 

 

이 두 수술의 가장 큰 차이는

바로 비용입니다

 

 

 

단초점렌즈 시술은

건강보험을 적용받는 급여항목이기 때문에
비용이 100만원 밑으로 낮아지고

남은 금액은 실손청구하고 나면

 

 

실제 환자 본인이 부담하는

돈은 제로에 가깝죠

 

반면 다초점렌즈시술은

급여적용을 받지 않기에

비용이 많이 발생합니다.

 

 

실제 단초점 렌즈의 비용, 저렴한 것을 볼 수 있다.

 

 

 

이 백내장 수술이 가입된 약관에 따라

다초점렌즈까지 보상한다라고 하면 어떨까요?

당연히 좋겠죠..!

 

 

 

 

결론 먼저 정리하면,

 

어떤 보험사에 가입했더라도

16년도 1월 이전 가입자까지만 다초점렌즈까지

실손보험 청구가 가능합니다.

 

 

실손보험은 전보험사가 공통된

약관을 사용하게끔 정부에서

관리하고 있습니다.

 

 

이 표준약관이 16년 1월 

대대적인 개정이 있은 후 부터는

 

단초점렌즈만큼의 비용만 보상하게끔

명시가 되었습니다.

 

다만 이전에는 약관에 그러한 조항이 없죠.

 

 

실제 개정작업이 이루어 지고 난 후의 현재 실손약관. (16년 1월1일 이후)

 

 

 

 

하지만 비전문가인 일반인이 청구하면 보험사에서 부지급하는 경우가 많습니다.

질병치료가 아니라 시력개선목적이라

안됩니다~ 라고 부지급 한다면

- 질병치료목적이라는 의사의 소견 한줄만

넣은 서류를 받아서 청구하면 됩니다

 

 

안경 콘텍트렌즈 등이라고 써놓아서

이 등에 포함이 된다. 그래서 못준다.

 

라고 한다면

단순 시력교정목적이 아니며,

안경 콘텍트렌즈 등에서의 등이란

 

 

보험 약관해석의 기초원칙인

동종 제한의 해석 원칙에 따라

 

동종제한의 해석원칙. 나열된 성질과 다른 것 까지 같은 것으로 취급하지 않는다.

 

백내장이 더 진행되어

시력상실까지 가게 하지 않기 위한

치료목적의 의료수술로 보아야합니다.

 

 

또한

안경, 콘텍트렌즈는 썻다 벗었다,

탈부착이 가능한 기구입니다.

 

수정체를 대체하는 렌즈와

같은 성질이 아닙니다.

 

 

 

 

 

따라서 약관법 제 5조 2항

 

 

약관법 제5조. 2항에 "약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다."

 

에 따라 약관이 명확화가 되기

이전의 가입자라면

 

 

다초점렌즈 수술비용도 응당

지급해주어야 하는 것입니다.

 

 

 

이래저래 도저히 안된다는 식이라면,

 

사실 이와 관련된 분쟁조정사례가

이미 존재합니다.

 

 

더이상 무의미한 논쟁이 일어날 일은 없죠.

조정번호 제2016-3호 (출처 금융감독원)

 

 

 

다시 정리를 하면

 

1. 백내장 수술의 다초점렌즈 삽입은

비용이 많이들어서 논쟁이 많았었다.

 

2. 이를 명확화 하기 위해 16년1월

약관 개정작업이 이루어졌다.

 

3. 명확화되기 이전의 실손약관은

보상해야한다는 근거가 된다.

왜냐하면, 소급적용대상이 아니라고

금융감독원에서 보도했기 때문이다.

 

 

4. 시간이 조금 지난 현재는

다초점렌즈의 비용이 아닌

검사비용목적으로 수술비를 조작해

불법적인 비용청구를 조장하는 병원들이 많다.

 

가 될 수 있겠네요.

 

 

 

 

아무쪼록 눈 건강 잘 챙기시고

약관과 보상내용은 꼭 알고계셔서

현명한 소비자가 되셨으면 합니다 :D

 

 

 

 

 

 

 

 

관련 기사 및 게시글 링크입니다

 

노인 '망막 손상' 급증…스마트폰 주의

news.kbs.co.kr/news/view.do?ncd=3477134

연세본안과 - 노안 교정용 인공수정체의 종류와 특성

blog.yonseibon.co.kr/cataract/백내장-수술-및-노안-교정용-인공수정체의-종류/

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www.hankookilbo.com/News/Read/202006141666022758

 

 

 

 

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FC 윤석민

 

생명 / 손해보험 판매관리사

변액보험 판매관리사

비영리법인 보숨센터 보상청구 전문가 ‘약관마스터’

펀드투자상담사

증권투자상담사

 

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