보험금 청구했더니, '본인부담상한 초과분 제외'라니요?

실손의료보험금을 청구했는데, 보험사에서 갑자기 "본인부담상한 초과분은 제외하고 드립니다. 또는 일정금액을 다시 입금해주셔야 합니다" '라는 답변을 받는다면 어떤 기분이 들까요?

 

 

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보험금 청구했더니, '본인부담상한 초과분 제외'라니요?

 

 

 

보험 가입 당시에는 들어보지 못했던 개념이고, 제대로 안내받은 기억도 없는데 어느 날 갑자기 보험금이 깎여서 지급된다고 하니 당황스러울 수밖에 없습니다

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이러한 상황은 최근 실손보험 청구 과정에서 실제로 벌어지고 있는 일입니다.🧾

 

오늘은 이 '본인부담상한제'가 무엇인지, 왜 보험사가 이 제도를 근거로 보험금 지급을 제한하려 하는지, 그리고 그에 대한 실제 분쟁과 법원의 판단은 어땠는지를 자세히 살펴보겠습니다.

 

 

1. 본인부담상한제란
2. 보험회사는 왜 이걸 주장할까?
3. 실제 분쟁 사례와 그 결과

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1. 본인부담상한제란?

본인부담상한제는 국민건강보험공단에서 운영하고 있는 제도로, 1년 동안 본인이 부담한 건강보험 급여 항목의 진료비가 소득수준에 따라 정해진 일정 금액을 초과하면, 그 초과 금액을 건강보험공단이 환급해주는 제도입니다.💡

즉, 의료비가 많이 나오는 한 해에는 어느 일정 수준까지만 국민이 부담하고, 그 이상은 국가가 다시 돌려주는 구조라고 이해하시면 됩니다.

 

예를 들어, 2023년 기준으로 6~7분위에 해당하는 직장가입자의 본인부담상한액은 303만 원입니다. 해당 가입자가 그 해 병원 치료로 총 700만 원의 본인부담금을 냈다면, 초과된 397만 원을 국민건강보험공단이 환급해주는 것입니다.

 

이 제도는 2004년부터 도입됐지만, 환급이 다음 해 7~8월경에 일괄 지급되는 방식이기 때문에 일반인에게는 다소 생소하게 느껴질 수 있습니다.

 

게다가 실제 의료비 지출이 갑자기 크게 발생한 경우에만 작동하기 때문에, 일상적인 진료비 수준에서는 잘 경험하지 못하는 제도이기도 합니다.

 

이처럼 국민을 위한 제도임에도 불구하고, 실손보험과 연결되면서 보험금 삭감의 근거로 활용되는 아이러니한 상황이 발생하고 있습니다.

 

보험사는 이 제도를 이유로, 고객이 실질적으로 부담하지 않은 금액은 보험금 지급에서 제외할 수 있다고 주장하고 있죠.

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2. 보험회사는 왜 이걸 주장할까?

보험사 측의 논리는 비교적 단순합니다. 실손의료보험은 말 그대로 '실제로 손해 본 만큼만 보장하는 보험'이라는 점을 강조하는 것입니다.📉

보험사는 이렇게 설명합니다. "본인부담상한제를 통해 나중에 건강보험공단에서 환급을 받게 되는데, 그럼 그 초과분은 실제 손해가 아니니 우리도 보상에서 제외하겠습니다."

 

실제로 환급받게 될 금액이라면, 중복 보상을 방지해야 한다는 논리는 설득력이 있습니다.

 

그러나 현실은 조금 다릅니다.

첫째, 환급 시점이 늦기 때문에 실제 병원비를 낸 당시에 고객이 전액을 부담했다는 점,

둘째, 이 제도 자체를 모르는 고객이 많고, 보험가입 시 제대로 설명받지 못한 경우가 많다는 점이 문제입니다.

특히, 약관에 명시도 되어 있지 않다면 보험사가 임의로 보험금 지급 기준을 바꾸는 셈이 되죠.

 

또한 환급받는 금액은 공적 재정에서 제공되는 국민 보건의 제도적 보완책이지, 민간 보험사와의 연계 보장과는 분명히 다른 취지로 운영되고 있습니다.

 

이러한 점을 고객이 이해하고 수용하기에는 어렵고,

 

결국 보험금 삭감으로 이어진다는 점에서 분쟁으로 발전할 가능성이 큽니다.⚠️

실제로 이런 건으로 소비자 민원이 제기되고, 분쟁조정위원회나 법정까지 가는 사례도 늘고 있는 상황입니다.

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3. 실제 분쟁 사례와 그 결과

이와 같은 상황은 실제 법원으로까지 이어졌습니다.

2024년 1월 25일, 대법원은 실손보험과 본인부담상한제 환급금과 관련한 중요한 판결을 내렸습니다.⚖️

 

사건의 주인공은 1세대 실손보험에 가입한 A씨. A씨는 고액의 병원비를 낸 뒤 실손보험금을 청구했지만, 보험사는 국민건강보험공단에서 환급 예정인 초과 본인부담금을 제외하고 지급했습니다.

이에 A씨는 보험사가 보험금을 덜 지급했다며 소송을 제기했고, 1심과 2심은 A씨의 손을 들어주었습니다.

하지만 대법원의 판단은 달랐습니다. "피보험자가 최종적으로 부담한 금액만이 보장 대상이다"라는 취지로, 환급받게 될 초과 금액은 보험금 산정에서 제외해도 된다는 결론을 내렸습니다.

 

이 판결로 인해, 본인부담상한 초과분을 제외하고 지급하는 보험사의 해석이 정당성을 얻게 되었고, 향후 유사한 분쟁에서도 중요한 기준이 될 전망입니다.

 

그러나 이 판결이 모든 상황에 적용되는 것은 아닙니다. 약관에 명시가 없다면, 그리고 고객이 설명을 충분히 받지 못했다면, 소비자에게 유리한 결과가 나올 여지는 여전히 존재합니다만, 불가능에 가까울만큼 어렵겠죠.

 

 

따라서 최근 판례에 의해 보험사의 환급요구 또는 면책에 동의해야만 하죠.📝

 

이도저도 못하는 곤란한 상황이라면 담당FC에게 전문적인 상담을 요청하시기 바랍니다.

어떻게 대응하는 것이 가장 현실적인지 알려줄테니까요.

 

 

 

 

 

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FC 윤석민

 

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