요실금과 실손의료비 보상 여부에 추가로 16년 이전 실비 가입자들의 요실금 코드관련 팁까지 정리했어요.
요실금의 실손 보상여부와 구약관 보상 팁 (N39.0)
1. 요실금은 보상 받을 수 있을까?
2. 어디서도 말해주지 않는 보상팁
3. 주의사항
1. 요실금은 보상 받을 수 있을까?
요실금이란 자신의 의지와는 관계없이 요도를 통해 소변이 나오는 질병입니다🩺
'질병' 이지만, 실손의료비 보장에서는 보장이 되지 않죠🙅🏻♂️
그 이유는 약관 속 '보상하지 않는 사항' 부분에 나와있습니다📖
2016년 1월 1일 대대적인 약관의 개정이 한번 있었어요.
16년도 이전 14년도 실비약관입니다.
'보험금을 지급하지 않는 사유' 2항 6번을 보면
'비뇨기계 장애 (N39, R32)' 가 명시되어 있죠.
그래서 보상이 되지 않습니다.
16년도 이후 약관을 볼까요?
역시 2항 6번에 '요실금(N39.3, N39.4, R32)'가 적혀 있습니다.
질병분류에 따르면 N39는 '비뇨기계의 기타장애' 이고, R32는 '상세불명의 요실금' 코드에 해당하죠.
2. 어디서도 말해주지 않는 보상팁
질병코드 N39는 N39.1, N39.2, N39.3 등등 하위 질병들을 모두 포함하는 개념입니다.
약관이 개정되면서 비뇨기계 장애중에서도 요실금으로 제한하는 것으로 바뀌었는데요.
그래서 16년 개정 이후의 약관에서는 당연히 N39.0,N39.1,N39.2를 보상합니다.
하지만 같은 비뇨기계 장애라도 요로감염(N39.0)은 16년1월 이전 약관이라면 보상받지 못하게 되죠.
비뇨기계 기타질환의 코드분류에는 N30 방광염이 존재합니다.
그리고 의사선생님에게는 방광염과 요로감염을 거의 동일한 질병으로 판단하시죠.
하지만 의사 선생님도, 오래 근무한 병원 원무과 간호사님도 보험약관은 모릅니다🤷🏻♀️🤷🏻♂️
요로감염 코드가 나왔고, 16년 이전 실비 가입자라면 진료해준 의사선생님께 이렇게 말씀드리는게 좋겠죠?
" 선생님, 제가 가입한 실손보험에서 너무 보상을 받고 싶은데,
담당 설계사가 그러길 'N39'로 명시되면 실비약관에
보상하지 않는 사항에 적혀있어서 받을 수가 없대요.
이 코드만 안된다고 하는데,,
N30이라는 방광염 코드로 받으면 보험금을 준다고 하더라구요.
혹시 가능할까요?"
다만 '비뇨기계 장애' 에 해당한다고 부지급 할 수도 있습니다. 이 경우 분쟁이 있을 수 있겠죠?⚔️
만약 저라면, 부지급하는 질병은 괄호안에 있는 코드로 제한해서 해석해야 한다고 주장할겁니다.
약관을 해석하는데 있어서 괄호로 명시해 열거한 코드들로만 제한해서 해석해야 할 필요가 있다는 '동종 제한의 해석원칙'을 이야기 할 것이고, 약관의 해석이 불분명할 때는 작성자 불이익의 원칙에 따라 보상 해줘야 한다고 주장할겁니다.
3. 주의사항
의사 선생님들의 주관적 판단은 대한민국에 있는 의사의 수만큼이나 다양할 수 있습니다👩🏻⚕️👨🏻⚕️🧑🏻⚕️
이 글을 쓰는 저도 의사가 아니기 때문에 약관을 정확히 설명하는 방법까지만 전달해 드릴 수 있죠.
그래서, 보상이 되던 되지 않던 소비자의 권리를 누려볼 수 있는 팁이라고 생각하면 좋을 것 같습니다.
* 개인의 주관적인 의견입니다
✋본 글은 특정 상품의 권유목적이 아니며
상품에 대한 자세한 내용은 해당 상품설명서
및 약관을 확인하시기 바랍니다.
FC 윤석민
생명 / 손해보험 판매관리자격
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