치아보험 반드시 알아야 할 주의사항, 근데 금감원을 곁들인

치아보험 반드시 알아야 할 주의사항, 근데 금감원을 곁들인

치과를 가려고 하는데 치아보험을 가입할까 고민되신 적 있나요?
아니면, 치아보험을 가입하고 치과를 가려고 하고 계신가요?
 
치아보험은 다른 보험과 다른 주의해야 할 점들이 많습니다.
그래서 금융감독원이 발표한 내용과 그 외 모든 주의사항들을 정리했습니다.
 

목차

1. 치아보험 시장 현황과 금융감독원 발표 배경
2. 금융감독원이 밝힌 5가지 핵심 유의사항
3. 그 외 주의사항 1, 면책기간과 감액기간 구분하기
4. 그 외 주의사항 2, 가입 전 알릴의무 주의하기
5. 치아보험 청구서류는 다른 보험금 서류랑 다르다!

 

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1. 치아보험 시장 현황과 금융감독원 발표 배경

2025년 6월, 금융감독원이 치아보험 관련 중요한 발표를 했습니다.
이 배경을 살펴보면 놀라운 수치가 나옵니다.
 
작년 3월 기준으로, 치과의원 비급여 진료비가 약 7,414억원에 달했고 이는 전체 비급여 진료비의 39.3%로 병원종별 중 가장 높은 비중을 차지합니다.
 
대부분의 치료가 건강보험에서 제외되는 비급여치료인 영향으로 누구나 한번은 고민해보는 상품이 치아보험이고,
그만큼이나 많은 사람들이 치아보험에 관심을 갖고 있습니다.
 
다만, 보험상품마다 보장범위와 면책기간이 크게 다르고 복잡한 구조를 가지고 있어 소비자들이 혼란을 겪고 있는 상황입니다.
실제로 치아보험 관련 민원과 분쟁이 지속적으로 증가하고 있으며, 대부분이 보장범위나 지급조건에 대한 오해에서 비롯되고 있습니다.
 
이에 금융감독원은 실제 분쟁사례를 바탕으로 소비자들이 자주 오해하는 부분들을 정리해서 발표했습니다.
 

비급여 진료 : 건강보험공단에서 보장하지 않아 환자가 100% 본인부담으로 지불해야 하는 의료비를 말합니다. 치과의 경우 임플란트, 교정, 미백 등 대부분의 치료가 비급여에 해당하여 치료비 부담이 매우 큽니다.

 

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2. 금융감독원이 밝힌 5가지 핵심 유의사항

 

금감원 유의사항 (출처:금융감독원)

 
금감원 보도자료에 따른 5가지 유의사항은 다음과 같습니다.
 
 

1. 보철치료 보장한도의 함정

 
가장 많이 오해하는 부분입니다. 브릿지, 임플란트 등 보철치료의 연간 보장한도는 '발치한 치아의 개수' 기준이지, '치료한 치아 개수'가 아닙니다.

예를 들어, 영구치 1개를 발치하고 양쪽 치아를 지대치로 해서 브릿지 치료를 받으면 총 3개 치아를 치료하지만, 보험 적용은 발치한 치아 1개분만 됩니다.
 
이 때문에 많은 소비자들이 "3개 치아를 치료했는데 왜 1개분만 나오냐"며 항의하는 경우가 많습니다. 하지만 보험약관상 명확히 '발치된 영구치 개수'를 기준으로 한다고 명시되어 있어, 가입 전 반드시 이 부분을 확인해야 합니다.
 
 

2. 자가 발치는 보상 불가

 
집에서 스스로 발치한 치아는 보험금이 지급되지 않습니다. 이가 흔들려서 직접 뽑고 치과에 가서 임플란트나 틀니 등 보철 치료를 받아도 보험금 지급이 거절됩니다.
 
대부분의 보험금 지급은 의사의 진단이 기준이 되기 때문에 반드시 의사의 발치 진단 후 치료를 받아야 합니다.
 
실제로 "흔들리는 치아를 집에서 뽑았다가 나중에 임플란트를 했는데 보험금을 받을 수 없었다"는 사례가 자주 발생합니다. 아무리 치아가 많이 흔들려도 반드시 치과에서 발치 진단을 받은 후 시술을 받아야 보험금을 받을 수 있다는 점을 주의해야 합니다.
 
 

3. 사랑니와 교정 목적은 발치 제외

 
사랑니나 교정목적으로 치아를 발치한 경우 보험금이 지급되지 않습니다.
사랑니, 과잉치 등의 보철치료나 미용목적 치료는 보장받을 수 없는 경우에 해당합니다.
 
사랑니는 치아보험에서 애초에 보장대상에서 제외됩니다.
또한 교정을 위해 정상치아를 발치하는 경우도 마찬가지로 보험금 지급 대상이 아닙니다.
 
 

4. 기존 진단받은 충치는 보장 제외
 

보장 개시일 시작 전에 진단받은 충치의 치료비는 보장하지 않습니다.
가입 전 기존 질환에 대한 보장 제외 원칙이 적용되므로 고지의무와 관련해서 중요한 사항입니다.
 
가입 전 치과검진에서 발견된 충치나 이미 진행 중인 치주질환은 보험 가입 후에도 보장받을 수 없습니다.
 
 

5. 계약부활 시 대기기간 존재
 

실효해지된 치아보험계약을 부활시킨 경우라면 계약부활일부터 일정기간이 경과한 뒤에야 보장이 개시됩니다.

즉시 보장되는 것이 아니므로 주의가 필요합니다.
 
보험료 미납으로 실효된 계약을 부활시킬 경우, 새로 가입하는 것과 동일하게 면책기간과 감액기간이 다시 적용됩니다.
이 때문에 부활 후 곧바로 치료받으려 해도 보장받을 수 없는 경우가 발생할 수 있어 주의가 필요합니다.
 
 

1	보철치료 보장한도	발치한 치아 개수 기준	치료한 치아 개수 ≠ 보장 개수
2	자가 발치	보상 불가	반드시 의사의 발치 진단 필요
3	사랑니/교정 목적	발치 제외	사랑니, 과잉치, 교정용 발치 불인정
4	기존 진단 충치	보장 제외	가입 전 진단받은 충치는 기왕증
5	계약부활 시	대기기간 존재	면책기간과 감액기간 재적용

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3. 그 외 주의사항 1, 면책기간과 감액기간 구분하기

 
치아보험에서 가장 혼동하기 쉬운 개념이 바로 면책기간과 감액기간입니다.
 
면책기간은 보험료를 납입해도 보장을 전혀 받을 수 없는 기간으로, 보통 가입 후 90일간 적용됩니다.
반면 감액기간은 보장금액의 일부만 지급받는 기간으로 1-2년간 지속됩니다.
 
치료별로 감액기간이 다른 점도 주의해야 합니다.
예를들면 스케일링은 감액기간이 없어 가입 즉시 보장받지만, 임플란트는 1년간 50% 감액, 2년차부터 100% 보장받는 경우가 많습니다.
 
충치 치료는 상대적으로 감액기간이 짧아 3-6개월 후 정상 보장을 받을 수 있어, 본인의 치아 상태와 예상 치료 시기를 고려해 가입 시점을 결정하는 것이 중요합니다.
 
 
또한 감액기간 중에는 보험금이 적게 나오므로, 급하지 않은 치료라면 감액기간이 끝난 후 받는 것이 경제적으로 유리합니다. 특히 고액의 임플란트 치료의 경우 감액기간 차이로 수십, 수백의 보험금 차이가 발생할 수 있기 때문이죠.
 

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4. 그 외 주의사항 2, 가입 전 알릴의무 주의하기

 

치아보험 가입 시 알릴의무는 보험금 지급을 좌우하는 핵심 요소입니다.
 
보험사에 반드시 알려야 할 사항들을 정확히 파악해야 합니다.
 
고지사항으로는

(S생명사 청약서 참고)

 
1) 현재 틀니 사용 여부

• 현재 틀니를 하고 있는지

2) 최근 1년 이내 충치 관련 사항

• 최근 1년 이내에 충치(치아우식증)로 의사로부터 진찰이나 검사를 받았는지
• 충전치료, 보철치료, 투약 등 의료행위를 받은 사실이 있는지
• 치료가 필요하다는 진단을 받은 적이 있는지

3) 최근 5년 이내 치주질환 관련 사항

• 치주질환(잇몸병, 풍치 등)으로 자연치 1개 이상을 상실했는지
• 치주수술(잇몸수술)을 받았는지
• 치주수술이 필요하다는 진단을 받은 적이 있는지

이 있습니다.
 
특히 주의할 점은 '치료 예정'인 치아도 반드시 고지해야 한다는 것입니다.
X-ray 상 확인되는 충치나 치과 의사가 향후 치료를 권한 치아를 숨기고 가입하면,
추후 보험금 청구 시 기왕증으로 분류되어 보장을 받을 수 없습니다.
 
설계사에게 구두로만 알리는 것이 아닌 보험사에 알려야 하며
고의로 사실을 숨기거나 거짓으로 알린 경우 보험계약이 무효화될 수 있어, 정직한 고지가 무엇보다 중요합니다.
 
고지의무 위반으로 계약이 무효화되면 그동안 납부한 보험료도 되돌려받지 못하는 경우가 많습니다.

 

현재 상태	현재	틀니 사용 여부
충치 관련	최근 1년	충치 진찰/검사/치료/진단 여부
치주질환	최근 5년	자연치 상실/치주수술/치주수술 진단 여부

 

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5. 치아보험 청구서류는 다른 보험금 서류랑 다르다!

치아보험 청구 시 일반 의료보험과는 다른 특별한 서류들이 필요합니다.
 
기본 서류로 각 보험사별 치아보험 전용 청구 서류가 존재합니다. (서류양식이 보험사 자체적으로 변경되는 경우도 있으니 꼭 체크해보시는게 좋습니다)
 
치과마다 원무과에서 자체 양식을 간혹 갖고 있는 친절한 병원도 있지만, 90%의 병원은 이 양식을 갖고 있지 않습니다.
 
담당 설계사나, 다이렉트로 가입하셨다면 직접 본인의 보험사 홈페이지에서 관련 양식을 다운받으시면 됩니다.
 

전 보험사 보험금 청구 자료 모음 (청구서 다운,콜·팩스번호)

 
 
그 밖에도
1) 임플란트, 보철치료시에는 X-ray사진이,
2) 옛날 수술비 특약을 갖고 있는 사람의 경우, 수술비 지급을 위해 수술했다는 수술명이 기재된 서류가 필요합니다
3) 의무기록 사본으로 치료의 진행기록을 확인해야 할 수도 있습니다.
 
특히 임플란트의 경우 CT 촬영본과 식립 과정 사진까지 요구하는 경우가 많아,
치료 전 보험사에 필요 서류를 미리 확인하고 치과에 요청해야 합니다.
 
서류가 부족하면 보험금 지급이 지연되거나 거절될 수 있으니, 치과에 가기전에 미리 체크하고 가시는게 좋습니다.
 
 
정확한 내용은 각 상품별 상품설명서나 약관을 확인하면 정확하게 알 수 있음을 참고해주시고,
치아보험 가입을 고려 중이시라면 본인의 치아 상태와 치료 계획을 먼저 파악해보세요 :)
 
 
 

 
참고자료)

• 금융감독원 보도자료 "주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항

 
 
 

✋본 글은 특정 상품의 권유목적이 아니며
상품에 대한 자세한 내용은 해당 상품설명서
및 약관을 확인하시기 바랍니다.

 

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FC 윤석민
 
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