실손보험, 이제는 '정액형'으로 바뀌어야 할 때인가?

 

📌 글 한눈에 보기

• 🧾 실손보험 과다 청구 문제로 건강보험 재정에 연간 3조 원 이상 누수 발생
• 🔄 건강보험노조, 기형적 실손보험 구조 대신 '정액형 보험' 전환 촉구
• 💡 고령화 시대 보험 전략 재설계 필요…정액형 보험이 미래 대안으로 부각

 

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💬 실손보험, 이제는 '정액형'으로 바뀌어야 할 때인가?

 

2025년 5월, 건강보험노조의 강력한 주장 하나가 언론을 흔들었습니다.

핵심은 바로 "기형적인 실손보험 판매, 더는 안 된다"는 메시지였죠.

 

실손보험은 애초에 공적 건강보험의 낮은 보장률(60% 초반)을 보완하기 위해 도입된 제도입니다.

하지만 현실은, 국민 의료비 부담을 오히려 키우고 공적 재정에 악영향을 미치고 있다는 분석이 나왔습니다.

 

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🗂️ 목차

1. 📊 감사원 감사 결과: 실손보험의 민낯
2. 📣 건강보험노조의 문제 제기
3. 💳 정액형 보험이란 무엇인가?
4. 🔍 실손보험을 넘어서는 보험 전략의 필요성

 

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1. 📊 감사원 감사 결과: 실손보험의 민낯

 

감사원은 2018~2022년까지 10억건의 보험 관련 데이터를 분석한 결과를 공개했습니다.

핵심은 아래와 같습니다:

 

• ✅ 실손보험 가입자는 병의원을 연평균 2.33일 더 이용
• ✅ 입원 시, 평균 1.54일 더 병원에 체류
• ✅ 초과 진료비 연간 12조 9천억 원 발생
• ✅ 그중 3조 8천억 원은 건강보험에서 추가 지출

 

이 데이터를 통해 실손보험이 의료 과잉 이용을 부추기고 있다는 지적이 힘을 얻게 되었습니다.

이러한 문제의식은 단순한 통계 분석에 그치지 않고, 제도 개선을 요구하는 목소리로 이어졌습니다.
바로 건강보험노조가 실손보험의 구조적 문제에 대해 보다 본격적인 비판과 대안을 제시한 것입니다.

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2. 📣 건강보험노조의 문제 제기

 

건보노조는 실손보험이 국민 의료비 부담과 건강보험 재정에 악영향을 주고 있다고 강하게 지적했습니다.

 

가장 큰 문제로 꼽은 것은 건강보험 본인부담금 상한제를 실손보험사가 악용하고 있다는 점입니다.
본래 이 제도는 연간 의료비가 일정 금액을 넘으면 건강보험공단이 그 초과분을 환급해주는 구조인데, 실손보험사들이 이 환급분을 보험금 지급에서 제외함으로써, 보험료는 그대로 받고 실제 지급은 줄이는 구조가 만들어졌다는 주장입니다.

 

이에 대해 노조는 "민간 보험사는 가입자에게 보험금을 덜 지급해 반사이익을 얻는다"며 구조적인 문제를 제기했습니다.

 

또한 2013년부터 2023년까지 민간 보험료가 연평균 10.2% 상승했다는 점도 지적하며, 가입자의 부담은 지속적으로 증가하는 반면 보험사의 책임은 줄어들고 있다고 비판했습니다.

 

이러한 구조를 바꾸기 위해, 건강보험노조는 정부에 정액형 보험만을 허용하는 방향의 보험정책 전환과, 모든 실손보험 상품 설계에 대해 사전승인 절차를 도입할 것을 요구했습니다.

 

"차기 정부는 실손보험의 판매를 정액형으로 제한하고, 상품 설계 시 보건복지부와 건보공단의 사전 승인을 거치도록 법제화해야 한다"

 

이 같은 요구는 단순한 보험 상품의 변화가 아니라, 국민 전체의 의료비 지출 구조와 공공 재정의 지속 가능성을 위한 대안으로 제시되고 있습니다.

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3. 💳 정액형 보험이란 무엇인가?

정액형 보험은 치료비 전액을 실비로 보장하는 것이 아니라, 정해진 금액만 보장하는 보험입니다.
예를 들어, 입원 하루에 5만 원, 수술 시 100만 원 등 특정 치료 항목마다 고정된 보장금액이 지급됩니다.

이러한 구조는 보험금 산정과 지급이 단순하고 예측 가능하다는 장점이 있습니다.

또한 의료비가 전액 보장되는 실손보험과 달리, 환자 본인이 일부를 부담하게 되므로 과잉 진료를 억제하는 효과도 있습니다.

정액형 보험은 입원, 수술, 암 진단비, 뇌출혈 등 중대한 질병 항목에 초점을 맞추는 경우가 많으며, 보장 항목이 명확하고 가입자가 원하는 부분을 중심으로 설계할 수 있다는 점에서 효율적입니다.

💡 장점:

• 📊 보험사의 손해율이 안정적이며, 경영 건전성 유지에 유리함
• 🛡️ 가입자의 과잉 진료 유인이 줄어들고, 사회 전체 의료비 상승을 억제하는 기능
• 🤝 건강보험과의 연계 부담도 감소되어, 공공 재정의 안정화에 기여
• 📅 장기 보장이 가능한 비갱신형 상품 구성 가능성으로 노년기 보험 유지에 유리

실손보험의 보험료가 해마다 상승하고 자기부담금이 늘어나는 현실에서, 정액형 보험은 고정적인 보장과 예측 가능한 구조로 인해 새로운 보험 전략의 축이 될 수 있습니다.

이러한 특성은 단순히 보험 상품의 대안으로 그치지 않고, 향후 고령 사회에서의 안정적인 의료비 관리 수단으로서도 주목받고 있습니다.

특히 중장년층이나 고령자에게는 정액형 보장이 실질적인 의료비 대비 수단으로 점차 주목받고 있습니다.
바로 이러한 맥락에서, 다음으로는 실손보험이 안고 있는 구조적 한계와 미래의 보험 전략에 대해 더 깊이 들여다볼 필요가 있습니다.

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4. 🔍 실손보험을 넘어서는 보험 전략의 필요성

 

💸 실손보험은 젊고 건강한 시기에는 보험료 부담이 적지만, 나이가 들수록 갱신형 구조로 인해 보험료가 급격히 상승합니다. 실제로 건강보험심사평가원의 자료에 따르면, "2023년 기준 60세 이상 실손보험 가입자의 평균 보험료는 월 6만 원을 상회하며, 70세 이상에서는 월 10만 원을 초과하는 사례도 일반적"이라는 점이 지적되고 있습니다. 이러한 보험료 상승 구조는 고령자일수록 실손보험 유지가 현실적으로 어려운 이유를 설명합니다.

 

⚠️ 더욱이 실손보험은 자기부담금 구조도 계속 강화되고 있습니다. 보건복지부는 "2021년부터 도입된 4세대 실손보험은 비급여 항목에 대해 최대 30%까지의 자기부담금이 적용된다"고 발표한 바 있으며, 이는 기존에 0~10%였던 부담률에 비해 큰 폭의 변화입니다. 이로 인해 실손보험의 실질 보장 수준은 줄고 있으며, 보험금 청구도 자연스럽게 감소하는 추세를 보이고 있습니다.

 

📉 한편, 건강보험의 재정 적자도 점점 심화되고 있습니다. 국민건강보험공단은 2023년 기준 "건강보험 당기 수지는 2조 4천억 원의 적자를 기록했으며, 정부는 2027년까지 누적 적자가 20조 원을 초과할 수 있다고 예측"하고 있습니다. 이러한 상황은 "저출산과 고령화로 인한 구조적 위기"로, 공적보험의 지속 가능성에 심각한 도전이 되고 있습니다.

 

📌 이에 따라, 장기적으로 보험을 안정적으로 유지하기 위해서는 '비갱신형 정액형 보험'이 유력한 대안으로 떠오르고 있습니다. 이 보험은 일정 금액을 고정 지급하는 구조로, 예측 가능한 보험료와 계획적인 보장이 가능하다는 점에서 주목받고 있습니다. 특히 "고령기에는 의료비 증가가 불가피한 만큼, 비갱신형 정액형 보장을 통해 중장기 리스크를 줄이는 전략이 필요하다"는 것이 보험 전문가들의 공통된 견해입니다.

 

🧭 향후 실손보험의 보장 축소와 공적보험의 개편 가능성을 고려하면, 정액형 보험은 더 이상 선택이 아닌 필수가 될 수 있습니다.

 

 

 

 

✅ 요약 

• 실손보험 과다 청구는 공공 재정에 심각한 영향을 미친다. 실손보험 청구 증가 → 건강보험 재정 부담 → 국민 전체 의료비 증가라는 악순환이 형성되고 있다.
• 정액형 보험은 그 대안이 될 수 있다. 고정금액 보장 구조는 예측 가능한 의료비 설계와 보험료 절감을 동시에 가능하게 한다.
• 정액형 보험은 실손보험의 보장 축소와 보험료 상승, 공적보험의 재정 불안정성에 대비할 수 있는 현실적인 대안이다.특히 "비갱신형 정액형 보험"은 고령자 보험 전략으로 부각되며, 장기적인 의료비 리스크 관리에 적합하다.

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FC 윤석민

 

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